근본 원인 분석과 CAPA - 왜 FDA가 계속 지적하는지
매주 FDA 워닝레터를 훑어보면 한 가지 공통된 주제가 눈에 띈다.
기업들이 실제 근본 원인을 제대로 파악하지 못하고, 효과적으로 작동하는 CAPA(시정 및 예방조치)를 구축하는 데 반복적으로 어려움을 겪는다는 점이다.
최근 발행된 두 건의 Warning Letter(Apotex Inc.와 Scientific Protein Laboratories, LLC)은 서로 다른 운영 분야임에도 동일한 문제 패턴을 보여준다.
FDA가 지적한 사항
1) "적합 판정을 받을 때까지 반복 시험하는 관행(Testing into compliance)"과 피상적인 조사
Apotex에서는 FDA가 2023년 9월부터 2025년 4월까지 주요 무균 공정 장비에서 반복적으로 Leak test 실패한 사례를 확인했다. 생산 작업자들은 근본 원인을 조사하지 않고, 감사 승인 결과가 나올 때까지 Leak test를 반복해서 수행했다.
또한 FDA는 검사 후 회사가 제출한 CAPA가 단순한 사후 대응에 그쳤으며, 체계적인 시정 조치를 입증하지 못했을 뿐 아니라 이미 출하된 배치에 대한 영향 평가도 제때 수행되지 않아 부적절하다고 판단했다.
2) 조사 범위 확대 실패 및 긴급 대응 부족
Apotex에서는 액상 제형 제품과 캡 라이너 간의 비호환성으로 인해 부식 및 누출이 발생했다. 해당 위험은 “바람직하지 않음 / 높음(Undesirable / High)”으로 평가되었음에도 적시에 시장 조치가 이루어지지 않았다.
이후 FDA 감사 후에야 리콜이 진행되었다. FDA는 회사가 영향을 받을 가능성이 있는 모든 배치로 조사 범위를 확대하지 않았으며, 조치 또한 지연되었다는 점을 문제로 지적했다.
3) 예방 관리 미흡 및 CAPA 효과성 부족
Apotex는 무균 관리에서도 지적을 받았다. 장비 표면의 손상 또는 오염, 임시로 테이프로 붙인 가짜 커버(false covers), 글러브 파손(공정 중 케이블 타이로 막은 6mm 구멍 포함), 그리고 환경 모니터링의 결함(예: 중요 구역에서의 비생체 입자 연속 모니터링 미실시) 등이 문제로 지적되었다.
FDA는 조사 및 CAPA 시스템에 대한 독립적인 평가를 요구하며, 보다 강력한 유지관리와 감독의 필요성을 강조했다.
4) 설득력 없는 조사 및 CAPA
FDA에 따르면 Scientific Protein Laboratories(SPL)는 중대한 일탈 및 OOS에 대한 조사 절차를 수립하고 준수하는 데 실패했다. 회사가 절차를 개정하여 근본 원인 분석 의무화, 중대/중요 조사에 대한 CAPA 적용, 고객 출하 보류(client hold) 등을 포함했음에도 FDA는 여전히 대응이 불충분하다고 평가했다.
근본 원인은 적절히 규명되지 않았고, 조사 범위 확장도 미흡했으며, CAPA의 구체적 내용과 이를 뒷받침할 증거 또한 부족했다.
이에 FDA는 조사 및 CAPA 효과성에 대한 포괄적이고 독립적인 평가를 요구하고 있다.
이번 워닝레터들이 RCA와 CAPA에 대해 말하는 핵심 메시지
감사 승인을 쫓지 말고, 문제의 원인을 찾아라.
실패 원인을 이해하지 못한 채 감사 승인 결과가 나올 때까지 재시험을 반복하는 관행("testing into compliance") 자체가 조직 문화와 방법론이 약하다는 신호다. 절차서는 필요할 경우 시험을 중단하고, 실패가 발생하면 조사를 수행하도록 명확히 규정해야 하며, 일시적·간헐적 문제를 가리는 연속 재시험이 허용되어서는 안 된다.
관점을 넓혀라.
우수한 조사는 범위를 확장한다. 인접 제조 로트, 유사 제품, 공용 장비, 동일 자재, 과거 이력 추세까지 포함해 검토하는 것이다. FDA는 최근 수개월간 발행된 다른 워닝레터에서도 회고적 검토(retrospective review) 와 효과성 평가(effectiveness check)를 반복적으로 요구하고 있다.
위험 수준과 조치 속도를 연결하라.
위험이 “높음/바람직하지 않음(High/Undesirable)”으로 평가된다면, 조치는 신속하고 명확하게 이루어져야 한다(시장 조치, 격리, 고객 출하 보류 등).
나중에 수정되더라도 조치 지연은 품질 시스템에 대한 신뢰를 크게 약화시킨다.
품질 관리(oversight)는 CAPA의 일부이다.
두 문서는 품질 및 운영 관리의 책임성을 강조하며, 문제의 신속한 발견, 수리, 업그레이드 및 경향 검토가 이루어지도록 하는 것을 강조하고 있다.
